OŚWIADCZENIE

Ja ……………………………………………………………. Zam. ……………………………………………………………………………………………………..
Nr PESEL: ……………………………………….
Oświadczam że: 
a) posiadam pełną zdolność do czynności prawnych;
b) nie jestem właścicielem mieszkania ani nie przysługuje mi spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego              w miejscowości realizowania aktywności zawodowej;
c) jestem/nie jestem osobą zatrudnioną*;
d) poszukuję/nie poszukuję zatrudnienia poprzez*:
- zamieszczam lub odpowiadam na ogłoszenia;
- korzystam z aplikacji i portali umożliwiających poszukiwanie pracy znajdujących h się w Internecie;
- przeglądam ogłoszenia;
- poszukuję pracy poprzez krewnych, znajomych lub bezpośrednio w zakładach pracy
- poszukuję pracy poprzez Powiatowy Urząd Pracy lub prywatne biuro pośrednictwa pracy
- uczestniczę w rozmowach kwalifikacyjnych;
- podejmuję starania o zorganizowanie własnego miejsca pracy;
- inne: (jakie?)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
e) znane mi są zapisy programu, które przyjmuję do wiadomości i stosowania;
f) nie ubiegam się i nie będę się ubiegał odrębnym wnioskiem o środki PFRON na cel objęty niniejszą umową – za pośrednictwem innego Powiatu;
g) wszystkie informacje zawarte we wniosku o dofinansowanie i w załącznikach do tego wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym;
h) zobowiązuję się do bezzwłocznego zgłaszania do PCPR w Żywcu informacji o wszelkich zmianach, dotyczących danych zawartych we wniosku;
i) przyjmuję do wiadomości że PCPR w Żywcu na każdym etapie realizacji wniosku może żądać dokumentów potwierdzających zgodność stanu faktycznego ze stanem deklarowanym w oświadczeniach i wniosku;
j) jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
* niewłaściwe skreślić

…………………………………………………                         	……………………………………………………  
   Miejscowość i data							     Podpis